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专家讲坛 中心静脉导管相关纤维蛋白鞘研究进展(一)

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发表于 2017-7-26 15:52:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

每年有数百万例中心静脉导管被用于急性和慢性病的治疗。导管的通畅性对于终末期肾病患者的血液透析治疗,恶性肿瘤的营养支持与化疗,及其他需要长期静脉治疗的患者具有重要意义。研究已证实,所有类别的中心静脉通路装置,包括有皮下隧道和没有皮下隧道的导管,皮下埋植及由周围静脉插入的中心静脉导管,其中心静脉内都有导管周围覆盖物,即纤维蛋白鞘形成。目前我国终末期肾病血液透析的患者中,临时中心静脉导管、带cuff的中心静脉导管均已广泛使用。在等待动静脉内瘘成熟的透析患者,以及不能建立有效动静脉内瘘的透析患者,中心静脉插管成为患者赖以生存的惟一通路。导管周围纤维蛋白鞘已经成为影响导管功能的主要因素之一。本文旨在将纤维蛋白鞘的发生、发展、并发症、组织病理学、诊断及处理办法进行基本概述。

1.发现与命名

早在20世纪中期锁骨下静脉和颈内静脉插管刚开始用于静脉补液时,就有对导管表面组织样膜状覆盖物的报道。1964年有人首次对这种膜状覆盖物进行了描述。此后,这种膜状覆盖物先后被描述为纤维蛋白套、纤维蛋白鞘、,纤维血栓套,套袖等名称。目前被广泛认可的命名为纤维蛋白鞘。
纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面,由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。它起始于导管与静脉壁的接触点,并与静脉壁紧密相联,即使导管拔出也不易被移除。据报道在首次置管发生管路功能障碍的患者中,由纤维蛋白鞘引起的在置管一周约占1.3%,平均跟踪调查约98天后占75%。

    对中心静脉临时导管和带cuff的中心静脉导管,进行管路后撤静脉造影,证实纤维蛋白鞘的发生率为76%,但是动物实验研究证实,在置管一周后其发生率可达100%。


2.并发症


尽管纤维蛋白鞘的发生率可达到100%,但大多数情况没有临床症状。有研究报道,导致拔管的最主要原因为感染(30%)、透析血流量低(30%)及其他血管通路的应用(30%)。这项研究中68%的管路进行了静脉造影,证实76%形成了纤维蛋白鞘。纤维蛋白鞘可以导致血栓形成、管路功能障碍、继发感染,最终导致导管拔除及拔除后肺栓塞。

在有纤维蛋白鞘形成的患者中,有24%的患者证实有纤维蛋白鞘相关性血栓形成。血栓易形成的位置有:静脉导管插入处,静脉壁和导管摩擦的集中点,导管尖部接触的静脉壁和导管经过静脉呈锐角的部分。2001的一项研究认为有三种导管相关血栓,第一种为网状血栓(mesh-like thrombus meshlike thrombus),它多在导管插入点处的静脉壁和导管之间生长,7天后开始转变为由细胞成分和胶原成分组成的纤维蛋白鞘。第二种为未机化的血栓(nonorganized form of thrombus),它起始于纤维蛋白鞘的远端部位,未与静脉壁接触,在组织病理学成分上与静脉壁也不连续,被认为是鞘相关血栓(sleeve-related thrombus),不含有平滑肌细胞。这种血栓认为与鞘连接不够紧密,可在拔管时脱落。第三种为附壁血栓(mural thrombi),它存在于导管尖端周围的静脉壁上,经过机化,与静脉壁融和为一体,造成静脉管壁增厚、狭窄。血栓形成可造成管路堵塞,导致引血及回血均困难。附壁血栓的机化也可造成中心静脉狭窄,导致插管位点的丧失。


纤维蛋白鞘包裹导管,形成一个单向机械活瓣,造成引血时入口被鞘封闭,难以抽出,回血时出口被血流冲开,可顺利进入,严重影响了血液透析血流量。


纤维蛋白鞘及其相关血栓均可增加细菌增殖的机会,导致感染率增加,严重影响管路的通畅性和使用寿命。有研究已证实鞘是细菌聚集增殖的发源地。


在导管移除的过程中,纤维蛋白鞘多数仍然紧密连接在导管插入部位的静脉壁,但是有些情况下,粘附在纤维蛋白鞘上的血栓或纤维蛋白鞘本身脱落,进入血液循环。Brismar对60名患者进行导管拔除过程中的静脉造影时发现,有3例患者经肺闪烁显像显示了肺栓塞。Rockoff也报道过一名1岁婴儿在中心静脉插管拔除后出现致死性肺栓塞。



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发表于 2017-8-15 14:48:41 来自手机 | 显示全部楼层
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